Nessuno è psicologicamente in grado di affrontare il pensiero della condizione in cui si troverà una volta deceduto, l'idea di uno stato di incoscienza permanente in cui non esiste il vuoto, ma solo il nulla, qualcosa di ben diverso da quel nulla che ha preceduto la vita. Come avviene quando ci troviamo di fronte a paure e lusinghe incontrollabili, cerchiamo in diversi modi di negare il potere della morte e della gelida presa con la quale ci attanaglia la mente. Abbiamo elaborato metodi divenuti ormai tradizionali, quali i racconti popolari, le allegorie, i sogni e persino gli aneddoti, intesi a mascherare consciamente e inconsciamente la sua presenza, comunque sempre vicina. Ma le generazioni più giovani hanno fatto di più: hanno inventato la tecnica della «morte moderna». La morte moderna avviene in un ospedale moderno, dove può essere occultata, depurata dalla decomposizione della materia organica e infine confezionata per il funerale moderno. Siamo ora in grado di negare il potere non solo della morte, ma anche della stessa natura. Ci copriamo gli occhi per non vederla in volto e, nel contempo, apriamo leggermente le dita perché qualcosa in noi ci spinge irresistibilmente a guardare di sfuggita.
Scriviamo sceneggiature che vorremmo fossero recitate dai nostri cari affetti da mali incurabili, e le performance a cui assistiamo hanno tanto successo da alimentare le nostre aspettative. La fede nella possibilità di ottenere una simile sceneggiatura è una tradizione del mondo occidentale che, nei secoli scorsi, ha sempre considerato una buona morte sia come garanzia di salvezza dell' anima sia come motivo di edificazione per amici e familiari, e l'ha celebrata nell' arte e nella letteratura come ars moriendi. Quest'ultima era originariamente una ricerca religiosa e spirituale, «l'arte di morire per la salvezza dell'anima», come ricordava lo stampatore quattrocentesco William Caxton. Con il passare del tempo ha preso forma il concetto di «bella morte», ossia del modo giusto di morire. L'ars moriendi è tuttavia più complicata oggi, visti i nostri tentativi di occultare, di sterilizzare e, soprattutto, di prevenire, a cui si devono le scene presso il capezzale del malato morente che avvengono nei luoghi di occultamento specializzati, nelle unità di terapia intensiva, negli istituti di ricerca oncologica e nei reparti di pronto soccorso. La «buona morte» è diventata sempre più un mito o, per meglio dire, quello che è sempre stato in gran parte un mito, ora lo è più che mai. Componente principale di quest'ultimo è l'ideale molto ambito della «morte dignitosa».
Non molto tempo fa venne in ambulatorio una mia paziente di quarantatre anni, avvocato, che avevo operato tre anni prima di cancro alla mammella. Nonostante fosse ormai libera dalla malattia e avesse la prospettiva di guarire completamente, osservai come quel giorno fosse stranamente turbata. Finita la visita, mi chiese se poteva trattenersi ancora un po', per parlare. Iniziò così a raccontarmi della morte recente di sua madre, causata dalla stessa malattia da cui lei era ormai quasi certamente guarita. «Mia madre è morta soffrendo atrocemente» mi disse «e i medici, benché si siano prodigati per assisterla, non sono riusciti a fare nulla per alleviare il suo dolore. Non è stato quell' evento sereno che mi aspettavo. Mi ero immaginata quel momento come qualcosa di spirituale; credevo che avremmo parlato della sua vita, di noi due, insieme. Ma non è stato così: c' era troppo dolore, troppo Demerol.» Poi, con le lacrime agli occhi, aggiunse quasi rabbiosamente: «Dottor Nuland, non c'è stata dignità nella morte di mia madre!». Dovetti confortarla a lungo, spiegandole che non vi era nulla di insolito nel modo in cui sua madre era morta, che non era stato un errore evitare a sua madre quella morte «spirituale» e dignitosa che si era immaginata. Tutti i suoi sforzi, tutte le sue aspettative erano risultati vani, e ora questa donna di grande intelligenza era in preda alla disperazione. Cercai di farle capire che la fede nella probabilità di una morte dignitosa è il tentativo sia da parte nostra, sia da parte della società, di far fronte a una realtà che troppo frequentemente è costellata di eventi devastanti, i quali, per la loro natura, implicano la distruzione dell'umanità del morente. Personalmente non ho visto, in genere, molta dignità nel modo in cui si muore.
La ricerca della dignità vera cessa nel momento in cui il nostro organismo viene meno. Di rado (molto di rado) a individui dotati di personalità particolari viene concessa una morte particolare. La fortunata combinazione di fattori che in tal caso si verifica rende possibile la conquista della dignità; essa resta comunque un evento raro, destinato a un numero molto limitato di persone.
Ho scritto questo libro per smitizzare il processo della morte. In quest' ottica non ho inteso descrivere una serie di scene raccapriccianti, fatte di disgusto, di sofferenza e di orrore, ma presentare tale processo sotto il profilo clinico e biologico, così come viene visto da coloro che lo vivono e da coloro che vi assistono. Soltanto parlando della morte in maniera chiara e approfondita potremo affrontarne gli aspetti che più ci spaventano. Solo conoscendo la verità e preparandoci ad accettarla potremo liberarci della paura suscitata in noi da quel territorio sconosciuto che è la morte, una paura che genera solo autoinganni e disillusioni.
Esistono numerose pubblicazioni sulla morte e sui processi che la determinano, intese ad aiutare l'uomo a controllare il trauma emozionale causato da essa e dalle sue implicazioni. Gran parte di tali lavori non ha tuttavia considerato con particolare attenzione l'aspetto del logoramento fisico del morente; solo nelle pagine di riviste specializzate si trovano infatti descrizioni del processo mediante il quale le varie malattie minano gradatamente le nostre forze fino a privarci della vita. La mia professione e la mia lunga esperienza a proposito della morte confermano le parole di John Webster, secondo cui vi sono «diecimila e più porte attraverso cui l'uomo può uscire di scena»; il mio desiderio è quello di esaudire la preghiera di Rainer Maria Rilke: «Da', Signore, a ciascuno la sua morte». Questo libro descrive le porte e i corridoi che conducono a essa. Ho cercato di scriverlo in modo che, laddove le circostanze lo permettano, ognuno possa fare le proprie scelte e, di conseguenza, trovare la propria morte.
Ho identificato sei tipi di malattia molto diffusi nella nostra epoca, non solo perché costituiscono la causa della morte di gran parte degli uomini, ma anche per un' altra ragione: sono rappresentativi di determinati processi universali che ogni individuo subisce quando sta per morire. L' arresto circolatorio, l' apporto inadeguato di ossigeno ai tessuti, il deterioramento delle funzioni cerebrali, l'insufficienza degli organi, la distruzione dei centri vitali: queste sono le armi di cui dispongono i cavalieri della morte. Conoscendole, saremo inoltre in grado di spiegare perché moriamo per malattie non esplicitamente trattate in questo libro. Quelle che ho scelto non sono solo le vie più note che ci conducono alla morte, ma anche quelle che vengono percorse da tutti gli uomini, indipendentemente dalle peculiarità delle malattie che li uccidono.
Mia madre morì di cancro al colon una settimana dopo il mio undicesimo compleanno, e tale fatto segnò per sempre la mia vita. Quello che sono e quello che non sono diventato sono riconducibili direttamente o indirettamente alla sua morte. Iniziai a scrivere questo libro a poco più di un anno di distanza dalla scomparsa di mio fratello, dovuta anch' essa a un cancro al colon. Come medico e come uomo, vivo ormai da più di mezzo secolo nella consapevolezza della vicinanza della morte e, fatta eccezione per il primo decennio di vita, opero costantemente a stretto contatto con essa. In questo libro ho cercato di riportare tutto ciò che ho appreso.
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Poeti, saggisti, cronisti, scrittori satirici e pensatori hanno spesso scritto della morte, pur avendola vista raramente. Medici e infermieri, pur vedendola spesso, raramente ne scrivono. Gran parte degli uomini la vedono una o due volte nella vita, in circostanze in cui sono troppo coinvolti emozionalmente per poterne conservare ricordi precisi. Coloro che sopravvivono a stragi o disastri sviluppano rapidamente difese psicologiche atte a esorcizzare gli orrori vissuti, che risultano talmente condizionanti da distorcere i fatti di cui gli interessati sono stati testimoni. Esistono poche descrizioni attendibili dei vari modi in cui si muore.
Oggi pochi di noi assistono effettivamente alla morte di coloro che amano. Un numero limitato di persone muore a casa: in genere si tratta di soggetti malati da lungo tempo o affetti da processi degenerativi cronici, trattati con sedativi e narcotici, i quali, con la loro azione, mascherano i processi biologici che si verificano realmente nell'organismo. Quasi l'80% dei decessi che si verificano negli ospedali americani (o, se non altro, dei particolari dell'approccio con la morte) viene nascosto agli occhi di familiari e amici.
Sul processo della morte è stata creata un'intera mitologia che, come tutte le mitologie, si fonda su un bisogno psicologico innato, presente nell'umanità intera. La mitologia della morte mira a combattere sia la paura, sia il suo contrario, ossia il desiderio, e a placare il terrore che proviamo di fronte alla realtà in cui potremmo trovarci. Se molti di noi, da un lato, si augurano di morire rapidamente o durante il sonno «in modo da non soffrire», dall'altro si aggrappano a un'immagine della propria fine permeata di un senso di grazia e di giustificazione dell' esistenza. Hanno in sostanza bisogno di credere in un processo chiaro che riassuma l'intera vita o che, in alternativa, li faccia sprofondare in maniera indolore in uno stato di incoscienza.
Una delle più famose rappresentazioni artistiche della professione medica è Il medico di Sir Luke Fildes (1891): il quadro raffigura un modesto cottage di pescatori sulla costa inglese, in cui una bambina giace tranquillamente, in apparenza priva di sensi, in attesa della morte. Accanto a lei stanno i genitori addolorati e il medico, che, partecipe del dramma, la veglia, impotente di fronte alla stretta impietosa della morte. Il pittore, intervistato a proposito dell' opera, affermò: «A me il soggetto sembra più commovente di qualsiasi altro; terribile, forse, ma per questo ancora più affascinante».
Fildes aveva chiaramente vissuto una simile esperienza.
Quattordici anni prima aveva infatti visto morire il figlio, colpito da una delle frequenti malattie infettive che, verso la fine del XIX secolo, prima dell'avvento della medicina moderna, stroncarono numerose giovani vite. Non sappiamo quale malattia uccise Phillip Fildes ma, di qualsiasi natura essa fosse, non gli permise certo di morire serenamente. Se si trattò di difterite, il decesso avvenne per soffocamento graduale; se fu la scarlattina, il ragazzo morì delirando, in preda a violenti attacchi di febbre. Se, infine, la causa fu la meningite, egli se ne andò tra convulsioni e cefalee atroci. Forse la bambina raffigurata nel quadro ha già sopportato tali sofferenze e si trova ora nella condizione di pace che accompagna il coma terminale; tuttavia, qualsiasi fatto sia avvenuto prima del suo «dolce» trapasso, è senz'altro stato insopportabile sia per lei, sia per i genitori. È raro in effetti che un uomo entri nelle tenebre della notte in maniera indolore.
Ottant' anni prima Francisco Goya si era dimostrato più onesto, probabilmente perché viveva in un' epoca in cui si incontrava dappertutto la faccia della morte. Il suo quadro intitolato La difterite (o Il crup), dipinto secondo lo stile della scuola realista spagnola, una corrente che allora predominava in Europa, raffigura un medico che sorregge saldamente il capo di un malato tenendo una mano sul suo collo mentre si accinge a inserire le dita dell'altra nella sua gola, per lacerare la pseudomembrana difterica che altrimenti lo soffocherebbe. Il titolo originale dell'opera, che è anche il nome in spagnolo della malattia, rivela a pieno la peculiarità dello stile dell' artista, nonché la familiarità, tipica della sua epoca, con la morte: El garrotillo. Come la garrota, la difterite uccide infatti per strangolamento. Almeno in Occidente i giorni di simili confronti con la morte sono, tuttavia, ormai definitiva mente scomparsi.
Per qualche ragione inconscia ho parlato di «confronti» e ritengo opportuno, a questo punto, fare una digressione. Mi chiedo per la precisione se, dopo quasi quarant'anni passati ad assistere tanti James McCarty, io non ceda di tanto in tanto all'opinione dominante della nostra epoca, secondo cui la morte va considerata come la sfida finale, forse estrema, che ogni persona deve affrontare, una battaglia all'ultimo sangue che deve essere vinta a ogni costo. In quest' ottica la morte è vista come un avversario spietato che deve essere sconfitto con le armi sofisticate e di particolare effetto che la biomedicina «ad alta tecnologia» ci mette a disposizione, oppure con un riconoscimento consapevole del suo potere, un riconoscimento che presuppone un approccio sereno al problema, racchiuso nell'espressione di recente conio «morte dignitosa». Tali parole rivelano in effetti il desiderio della società attuale di riuscire a trionfare elegantemente sugli aspetti crudi e, sovente, ripugnanti degli ultimi spasmi di vita.
La questione è, tuttavia, che la morte non è un confronto. È semplicemente uno degli eventi che si susseguono secondo i piani della natura. Non è la morte il vero nemico, ma la malattia: essa è la forza maligna con la quale dobbiamo confrontarci. La morte è la resa finale, che avviene quando ormai la battaglia estenuante è stata persa. Persino il confronto con la malattia dovrebbe essere considerato alla luce del fatto che numerosi mali che colpiscono la nostra specie sono semplici mezzi per compiere quel viaggio inesorabile mediante il quale ogni uomo ritorna allo stato fisico, e forse spirituale, di non esistenza in cui si trovava prima del concepimento. Qualsiasi trionfo su una patologia grave, anche se assoluto, non è altro che un rinvio dell'inevitabile sentenza.
La scienza medica ha dato all'umanità la preziosissima possibilità di distinguere i processi patologici reversibili da quelli irreversibili, facendo in modo, tra l'altro, che l'ago della bilancia si sposti sempre più verso il prolungamento della vita. La biomedicina moderna ha però contribuito anche ad alimentare fantasie fuorvianti che ciascuno di noi impiega per negare il concretizzarsi definitivo della nostra condizione di mortali. Nonostante quanto sostengono molti medici, convinti assertori della scientificità della medicina, questa rimarrà sempre, come già sostenuto dagli antichi Greci, un' arte. Uno dei compiti più impegnativi che la natura «artistica» di tale disciplina impone al medico è proprio l'acquisizione di una certa familiarità con quel campo scarsamente definito che è la terapia, il cui successo può essere certo, probabile, possibile o inconcepibile. Gli spazi insondabili fra il probabile e tutto ciò che sta al di là di esso rappresentano in effetti il territorio che un medico serio è frequentemente costretto a percorrere, dotato unicamente della sua capacità di discernimento, dettata dall'esperienza, per poter fare ogni scelta con saggezza e condividerla con i malati.